TENDÊNCIAS DA GESTÃO DE ESTOQUES EM ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

A gestão de estoques em organizações de saúde – hospitais, clínicas, centros médicos e almoxarifados – vem passando, nos últimos anos, por profundas transformações, principalmente nos EUA, União Européia e Sudeste Asiático. É sabido nessas regiões que o custo total associado à gestão de estoques de medicamentos pode representar entre 35 e 50% do custo operacional total numa organização privada de saúde e pode consumir entre 16 e 28% do orçamento anual de um hospital com mais de 50 leitos. Em 1994, os custos relacionados à gestão de estoques num típico hospital norte-americano alcançaram US$ 16,7 milhões/ano.

Mais importante que a própria magnitude do custo total associado à gestão de estoques é o seu crescimento ano a ano: nos últimos dez anos, esse custo cresceu muito mais rápido que os índices de preços ao consumidor nos EUA. Tomando a economia norte americana como parâmetro de comparação, fenômeno semelhante deve estar sendo verificado em outros países, direcionando a atenção dos profissionais da área para a redução dos custos relacionados à gestão de estoques. A questão é como reduzir esses custos através de maior eficiência operacional e de ganhos de produtividade, como resultado da implementação de técnicas adequadas de gestão de estoques, e não às custas da deterioração da qualidade do serviço de saúde prestado aos pacientes.

O ESTÁGIO ATUAL DE PLANEJAMENTO E CONTROLE DOS CUSTOS DE ESTOQUES

O primeiro passo a ser observado no planejamento e controle dos custos relacionados à gestão de estoques é sua identificação e quantificação. O custo total associado à gestão de estoques em organizações de saúde é o resultado da soma de diversos componentes como, por exemplo, os (as):

• gastos com a compra (a quantia que é efetivamente desembolsada na aquisição do medicamento);
• gastos com o ressuprimento (frete e colocação do pedido via telefone, fax ou internet);
• custos de oportunidade do capital (valor do dinheiro no tempo, aplicado ao custo unitário de aquisição do medicamento);
• custos de armazenagem (ou seja, o almoxarifado como centro de custos);
• custos da falta do medicamento (vidas em risco, ações na justiça e indenizações);
• perdas por perecibilidade (prazo de validade);
• etc.

O segundo passo é conhecer o estágio atual da gestão de estoques em organizações de saúde. Em outras palavras, identificar quais técnicas estão sendo prioritariamente adotadas, quais as circunstâncias de sua utilização, qual a sua aderência aos serviços de saúde, quais os seus desafios e limitações e quais as reais oportunidades para melhoria futuras, tomando por base a distância entre o estágio atual e as melhores práticas (benchmarks), não apenas do setor de saúde, mas da indústria como um todo.

De acordo com a CSC Consulting, a gestão de estoques em organizações de saúde “tende a ser direcionada pelo quadro de médicos – que definem os medicamentos e exigem a manutenção de elevados níveis de estoque – num ambiente de fluxo de produtos descontínuo e de fluxo de informações baseado em papel, onde a tecnologia e os sistemas de suporte à decisão adotados são incipientes, as práticas comerciais são ineficientes e os custos de administração de contratos são elevados”.

Uma pesquisa conduzida em 117 hospitais dos Estados da Geórgia, do Alabama e da Flórida (EUA) é esclarecedora sobre o estágio atual da gestão de estoques em organizações de saúde e seu potencial de evolução futura. Considerando os Estados Unidos como parâmetro de comparação e pólo irradiador de iniciativas e tendências gerenciais para o restante do mundo, é possível avaliar as transformações pelas quais passarão as organizações de saúde no Brasil, que são descritas nos próximos parágrafos.

A gestão de estoques é citada pela grande maioria dos gerentes, analistas ou supervisores de materiais desses 117 hospitais pesquisados como a principal função ou tarefa de seu cargo. Esses gerentes também apontaram que a gestão de estoques é a função com maior carência de informatização no âmbito das organizações de saúde. Na maior parte das vezes, o controle e a tomada de decisão são feitos sem o uso de sistemas computacionais específicos de suporte à decisão (planilhas Excel, softwares de administração de materiais hospitalares etc).

Na Tabela 1 é apresentado o grau de adoção, em termos percentuais, de diferentes técnicas de gestão de estoques. Ponto de Pedido (PP), Classificação ABC e Lote Econômico de Compras (LEC) são as principais técnicas empregadas em hospitais norte-americanos, com adoção, respectivamente, em 92,9%; 61,9% e 54,8% dos casos pesquisados. As aplicações de técnicas de programação de planejamento de materiais, como o MRP (Materials Requirements Planning), e de estoque zero, como o ressuprimento Just in Time (JIT), são adotadas por pouco menos de um terço dos casos pesquisados.

Considerando a natureza complexa dos serviços de saúde, estes resultados apontam que não apenas diferentes técnicas de gestão de estoques podem ser aplicadas simultaneamente neste setor (segmentação por tipo de medicamento ou item), mas também que existe uma enorme oportunidade para a adoção de técnicas mais sofisticadas, seja na programação de compras, seja no desenvolvimento de novas relações comerciais com a indústria farmacêutica de modo geral (laboratórios e distribuidores).

SEGMENTAÇÃO DAS TÉCNICAS DE GESTÃO DE ESTOQUE POR MEDICAMENTO

Com relação à segmentação das técnicas de gestão de estoque por tipo de medicamento, existem diferentes fatores que tornam proibitivo e antieconômico o uso de uma única técnica para todos os itens. Prazos de validade, quantidade de fornecedores, demanda ou consumo sazonal, espaço para armazenagem e tamanhos de embalagem são exemplos de alguns fatores. Outros fatores podem ser os gastos com ressuprimento e os custos unitários de aquisição, que podem variar item a item.

Por exemplo, segundo o South Texas Center for Pediatric Care (STCPC), os gastos com ressuprimento e a compra de medicamentos (e conseqüentemente os custos de oportunidade de manter estoques) são os dois componentes de custo de gestão de estoques desproporcionalmente mais elevados na clínica pediátrica, conforme indicado na Tabela 2. A estrutura de custos, nesse caso, é o fator direcionador da necessidade de se aplicar técnicas de gestão de estoques especificas para os medicamentos usados no tratamento de crianças. Através de técnicas como Classificação ABC e Lote Econômico de Compra, foi possível para a gerência de materiais do STCPC planejar e executar ações específicas para os itens mais críticos.

O estoque mantido pelo STCPC é atualmente dividido em três categorias: medicamentos injetáveis ou vacinas, medicamentos não-injetáveis e materiais de escritório. Contrariamente aos medicamentos não-injetáveis e aos materiais de escritório, alguns fatores devem ser levados em consideração na gestão de estoques de injetáveis (vacinas):

• as vacinas normalmente representam uma pequena fração do total de itens de uma unidade pediátrica, mas tendem a representar um grande percentual do valor investido em estoque por ano. Ou seja, são itens classe A. No caso do STCPC, 7 vacinas de um total de 113 itens respondem por 68,7% do investimento anual em estoque, ou US$ 154.100,00;
• as vacinas são perecíveis e algumas delas necessitam de armazenagem refrigerada, como o caso da Varivax (vacina para catapora);
• o consumo é sazonal, fortemente dependente das campanhas de imunização e do início do período letivo.

Anualmente são aplicados 971 lotes de vacina pelo STCPC. Este valor pode ser considerado como o consumo ou a demanda anual (D). Cada lote contém 10 ampolas. O custo estimado de colocação do pedido (CTR), com base na folha de pagamento da gerência de materiais e no tempo estimado para a colocação de um pedido junto ao fornecedor (30 minutos) é de US$ 34,72 por pedido. O custo unitário de aquisição de um lote com dez ampolas é de US$ 158,70 (Caq), e em função de subsídios do governo dos EUA o custo de oportunidade do capital (i) do STCPC é de 8% ao ano. Os custos anuais de armazenagem (s) por lote de 10 ampolas são estimados em US$ 12,77, calculados com base nas despesas anuais com aluguel, pessoal e benefícios, que totalizam US$ 12.404,18. Aplicando estes parâmetros na fórmula do lote econômico de compras, tem-se a seguinte política para a aquisição de lotes de 10 ampolas:

De acordo com o lote econômico de compras (LEC), devem ser comprados 52 lotes de 10 ampolas a cada 19,54 dias, que é a cobertura de estoque para esse tamanho de lote. Tendo esses resultados como ponto de partida, o STCPC foi capaz de responder adequadamente às seguintes questões:

• Dada a perecibilidade das vacinas, 19,54 dias é um parâmetro aceitável para a cobertura dos estoques? Qual o impacto no custo total se o prazo de validade das vacinas for de 10 dias?
• É possível obter descontos por quantidade junto ao fornecedor se o tamanho de lote for ajustado para uma cobertura de 30 dias? Qual o impacto no custo total?
• Como lidar com o consumo sazonal? Qual o impacto no custo total ao se adotar um tamanho de lote dinâmico ou variável no tempo?

DESENVOLVIMENTO DE NOVAS RELAÇÕES COMERCIAIS COM FORNECEDORES

O desenvolvimento de programas de estoque de zero, como o ressuprimento JIT, passa inicialmente por mudanças nos critérios de seleção de fornecedores adotados pelas gerências de materiais dos hospitais. Algumas pesquisas revelam que organizações de saúde que desenvolveram esses tipos de programa progressivamente foram atribuindo menos importância a critérios como listas de preços, descontos por quantidade, leilões reversos e maior importância à marca do fornecedor, aos contratos de longo prazo, à confiabilidade do produto, e ao tempo de resposta dos fornecedores em situações rotineiras e emergenciais.

No setor de saúde, o ressuprimento JIT recebe popularmente a denominação de Stockless Materials Management (SMM), ou gerência de materiais sem estoque, na tradução literal do termo. A prática SMM emergiu no setor de saúde norte-americano nos anos 70, tornando-se extremamente popular nos anos 90. Segundo a empresa de consultoria Arthur Andersen, a definição operacional mais precisa para a prática SMM é a que segue:

A prática SMM é um programa desenvolvido entre o hospital e o fornecedor, no qual o fornecedor assume a função de distribuição central do hospital, ou seja as atividades de compras, separação e embalagem. Para tanto, o fornecedor entrega diariamente na área de recebimento do hospital os medicamentos necessários, pré-alocados em caixas específicas por cada unidade.

O segundo passo para adoção deste tipo de programa é o estabelecimento de um fluxo de informação contínuo entre os pontos de consumo no hospital (almoxarifados, unidades ou pacientes) e o fornecedor, de modo a gerar visibilidade do consumo do medicamento. Através dessa visibilidade é possível sincronizar o ressuprimento do fornecedor com o consumo do medicamento.

Na Tabela 4 são apresentadas as principais diferenças entre o ressuprimento convencional e a prática SMM. As vantagens da prática SMM estão relacionadas à redução de estoques, à racionalização das tarefas do staff de apoio e às melhorias nos níveis de serviço. Esses benefícios, entretanto, não foram obtidos de graça. Como contrapartida para participar desses programas, os distribuidores de medicamentos tendem a aumentar os preços entre 3 e 7%. Estudos mais recentes indicam que, dependendo do tipo de medicamento, o aumento de preços pode exceder o patamar de 15%.

A redução de estoques é derivada de uma maior freqüência de entregas, podendo levar em alguns casos à eliminação dos almoxarifados centrais. Em adição à tabela 4, deve ser comentado o caso de dois hospitais no Reino Unido que, após a implementação da prática SMM, experimentaram redução nos níveis de estoque de mais de 70%, o que corresponde a uma desmobilização média de capital empatado de 800 mil libras esterlinas. Numa escala equivalente, um hospital norte-americano com 427 leitos reduziu seus estoques em quase 80% ao longo de cinco anos, através de um plano gradual de implementação da prática SMM.

Deve ser comentado que, a partir de meados da década de 90, a possibilidade de estender a prática SMM para todos os tipos de hospitais e medicamentos começou a ser fortemente questionada. Os casos de insucesso na aplicação da prática SMM estão relacionados aos hospitais localizados em zonas rurais ou distantes mais de 450 km do fornecedor. Outro elemento crítico é o envolvimento do fabricante de medicamentos, já que a prática SMM é limitada ao elo distribuidor-hospital.

Finalmente, alguns distribuidores questionam a prática SMM, já que o enfoque é unicamente a redução do custo de oportunidade de manter estoques e não a redução dos custos totais relacionados à gestão de estoques. De acordo com alguns distribuidores, aumentos nos níveis de estoque podem resultar em menores custos totais. Uma limitação brasileira à adoção da prática SMM por hospitais públicos é a compra por licitação, que implica longos tempos de resposta e grande incerteza.

PROGRAMAÇÃO DE COMPRAS

Recentemente o North Carolina Baptist Hospital (NCBH) decidiu substituir a sistemática de Ponto de Pedido pelo MRP para os medicamentos de consumo intermitente ou irregular. É comum os sistemas de gestão de estoque calcularem os pontos de pedido com base no consumo médio passado, o que pode causar grandes distorções se o consumo variar muito. Por exemplo, se o consumo num determinado mês for de 10 unidades, mas nos onze meses anteriores for zero, o ponto de pedido será uma fração do valor 10, já que a divisão por 12 meses resulta num ponto de pedido médio mensal menor que 1.

É sabido que o consumo de medicamentos num hospital varia em função do tipo e da quantidade de procedimentos, dos meses do ano, do nível de acuidade etc. O NCBH converteu esses elementos na demanda independente do sistema MRP. A lógica do faseamento do ponto de pedido no tempo (Time Phased Order Point – TPOP) permite que o instante de colocação do pedido não seja resultado da reação à demanda real, mas sim da antecipação aos eventos futuros que muitas vezes são conhecidos, como a programação de cirurgias e outros procedimentos marcados com antecedência.

Pela lógica TPOP, o momento do ressuprimento de um item é baseado na projeção do seu nível de estoque para as próximas semanas. O ressuprimento deve ocorrer quando a quantidade disponível em estoque cai abaixo do nível de estoque de segurança do item. O sistema programa a liberação do pedido para trás com base no tempo de resposta do fornecedor, sendo gerada uma ordem de compra. A quantidade comprada deve ser determinada por regras específicas para a determinação de tamanho de lote – como o Lote Econômico de Compras – que podem ser facilmente incorporadas no sistema. Através de implementação em planilha MS-Excel do MRP e da lógica TPOP, o NCBH conseguiu reduzir os níveis de estoque em 27%.

CONSUMO EMERGENCIAL OU CHOQUE DE CONSUMO

Um aspecto importante da gestão de estoques em organizações de saúde é o consumo em situações de emergência. O gerente de materiais de um hospital deve não apenas estabelecer políticas de estoque para condições normais de operação, mas também assegurar a capacidade do mesmo em atender a demanda emergencial. Diversos estudos mostram que algumas premissas relacionadas à gestão de estoque em situações emergenciais podem se mostrar equivocadas, sobretudo se o choque de consumo implicar aumento de mais de 300% do consumo médio em condições normais. São três as principais armadilhas:

• Supor que elevados níveis de estoque, dimensionados para condições normais de operação, aumentam a capacidade de atender o consumo em situações de choque.
• Achar que reduções nos níveis de estoque do almoxarifado central aumentam necessariamente a probabilidade de falta no ponto de uso (paciente/unidade).
• Considerar que aumentos na freqüência de revisão dos estoques no ponto de uso reduzem a quantidade de faltas.

Quando essas premissas não valem em situações de choque de consumo, o desenvolvimento de novas relações comerciais com fornecedores, como a prática SMM, parece ser mais efetivo do ponto de vista do custo total que o aumento dos níveis de estoque e/ou sua pulverização pelos almoxarifados centrais e pelos pontos de uso. Estudos adicionais ainda serão necessários para refinar o conhecimento atual sobre como lidar com choques de consumo em organizações de saúde.

CONCLUSÃO

A gestão de estoques em organizações de saúde constitui uma área em rápido desenvolvimento, na qual transformações profundas têm permitido alcançar substanciais ganhos através da simultânea redução dos custos totais e do aumento do nível de serviço. A chave é desenvolver mecanismos ou critérios para segmentação das diferentes técnicas de gestão de estoques por tipo de medicamento, usuário e prática ou clínica médica. Além da segmentação, condição necessária mas não suficiente, deve ser considerada a adoção de sistemas informatizados de suporte à decisão e o desenvolvimento de novos relacionamentos comerciais com distribuidores e fabricantes para uma gestão mais enxuta.

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